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            淮北市醫療保障局 淮北市財政局關于印發欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則的通知

            瀏覽次數:信息來源:淮北市人民政府辦公室(淮北市人民政府外事辦公室) 發布時間:2021-05-24 09:13

            淮醫?!?/font>2021〕6號

             

            各縣(區)醫療保障局、財政局:

            現將修訂后的《淮北市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》印發給你們,請遵照執行。

             

             

            淮北市醫療保障局

            淮北市財政局

            2021年5月19日

             

             

            淮北市欺詐騙取醫療保障基金行為

            舉報獎勵實施細則

              

            第一條 為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫療保障基金違法行為,確保醫療保障基金安全,根據《中華人民共和國社會保險法》《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》和國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》、安徽省醫療保障局省財政廳《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵的實施辦法》,結合我市實際,制定本實施細則。

            第二條 公民、法人或其他社會組織(以下簡稱舉報人)對醫療保障經辦機構工作人員,定點醫療機構、定點零售藥店及其工作人員,以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫療保障基金行為進行舉報,提供相關線索,經查證屬實,應予獎勵的,適用本實施細則。

            鼓勵市、縣(區)醫療保障部門聘請社會監督員對欺詐騙取醫療保障基金行為進行監督舉報。

            舉報人為醫療保障行政部門、監督管理機構、經辦機構及其工作人員的,以及受上述部門和機構委托,從事醫療保障經辦服務等工作的公民、法人或其他社會組織,舉報與其受委托職能相關的欺詐騙取醫療保障基金行為,不適用本實施細則。

            本實施細則所稱的醫療保障基金是指由醫療保障部門管理的職工基本醫療(生育)保險、城鄉居民基本醫療保險、大病保險以及醫療救助等專項醫?;?。

            第三條 市、縣(區)醫療保障部門按照職責分工負責醫療保障基金欺詐騙取行為的舉報獎勵工作。

            市醫療保障部門受理的跨縣區舉報,原則由醫藥機構所在地的醫療保障部門調查處理,市、縣(區)分別就涉及本地的醫療保障基金舉報查實部分進行獎勵。

                第四條 本細則所稱的欺詐騙取醫療保障基金行為主要包括:

            (一)涉及定點醫藥機構及其工作人員的欺詐騙保行為

            1.分解住院、掛床住院;

            2.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務;

            3.重復收費、超標準收費、分解項目收費;

            4.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;

            5.為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利;

            6.將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算;

            7.誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥,提供虛假證明材料,或者串通他人虛開費用單據;

            8.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料;

            9.虛構醫藥服務項目;

            10.其他騙取醫療保障基金支出的行為。

            (二)涉及參保人員的欺詐騙保行為

            1.將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用;

            2.重復享受醫療保障待遇;

            3.利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品,接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益;

            4.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的;

            5.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的;

            6.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

            (三)涉及醫療保障經辦機構工作人員的欺詐騙保行為

            1.通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金支出的;

            2.涉及經辦機構工作人員的其他欺詐騙保行為。

            第五條 醫療保障部門應向社會公布舉報電話。同時擴充部門網站郵件、電子郵箱等舉報渠道,也可統籌利用當地公共服務信息平臺,方便舉報人舉報。

            舉報人可通過開通的任何一種舉報渠道進行舉報,也可以同時通過多種渠道進行舉報。

            第六條 舉報人可以直接向所在地醫療保障部門進行舉報,也可以向上一級醫療保障部門進行舉報。

            第七條 舉報人可實名舉報,也可匿名舉報。

            實名舉報,是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯系方式的舉報行為。

            匿名舉報,是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵,需提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯系方式,使醫療保障部門事后能夠確認其身份,兌現舉報獎勵。

            第八條 舉報人提供的欺詐騙保線索必須具體、明確,且被舉報的行為應屬于本實施細則第四條規定范圍。

            醫療保障部門對符合受理范圍的舉報案件,應在接到舉報后15個工作日內提出是否立案調查的意見。

                對不屬于受理范圍的實名舉報案件,應自接到舉報后5個工作日內告知舉報人不予受理的意見,并說明原因。

            對所有有效舉報,均應按舉報時間順序登記備案,并且記載舉報時間、渠道、詳情、受理情況等信息。對不予受理舉報要記錄不予受理的原因等相關情況,對于受理的舉報,且舉報人希望獲得舉報獎勵的,應當將舉報人提供的有效身份信息及聯系方式進行登記。

            第九條 對屬于受理范圍的舉報案件,醫療保障部門應當自受理之日起30個工作日內辦理完畢。情況復雜的,經單位負責人批準后,可以延長至3個月內辦結。特別重大案件,經單位集體研究后,可以適當延長,但原則上不超過6個月。

            第十條 辦結的舉報案件,醫療保障部門應當將登記案件進行結案,并且注明調查處理情況及辦結時間。

            其他部門移交辦理的舉報案件,應在規定的時限內辦結。

            第十一條 各級醫療保障部門應當依法保護舉報人合法權益,不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的,按相關規定處理。

            第十二條 嚴禁虛假舉報。舉報人故意捏造事實誣告他人,或者弄虛作假騙取舉報獎勵,依法承擔相應責任。

            第十三條 醫療保障部門設立舉報獎勵資金,納入政府預算,接受財政、審計、紀委監委等部門的監督檢查。

            第十四條 獎勵的條件:

            舉報人舉報事項同時符合下列條件的,給予獎勵:

            (一)舉報情況經查證屬實,被舉報事項已經造成醫療保障基金損失或因舉報避免醫療保障基金損失;

            (二)舉報人提供的主要事實、證據事先未被醫療保障部門掌握;

            (三)舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。

            第十五條 獎勵的標準:

            查實欺詐騙保金額1000元以上(含本數,下同)1萬元以下(不含本數,下同)的,給予500元獎勵;

            查實欺詐騙保金額1萬元以上3萬元以下的,給予800元獎勵;

            查實欺詐騙保金額3萬元以上5萬元以下的,給予1000元獎勵;

            查實欺詐騙保金額5萬元以上的,在獎勵1000元的基礎上按查實欺詐騙保金額的1%增加獎勵金額,最高不超過10萬元。

            舉報人為定點醫療機構、定點零售藥店內部人員或原內部人員的,在舉報獎勵金額基礎上增加20%,最高不超過10萬元。

            查實欺詐騙保金額1000元以下或欺詐騙保行為不涉及貨值金額或者罰沒款金額的,給予300元的資金獎勵。

            舉報獎勵資金,原則上應當采用非現金方式支付。

            第十六條 獎勵的審批:

            醫療保障部門在案件查結后,對于符合獎勵條件的案件,應當提出擬獎勵對象和獎勵金額,并注明有關事項,經集體討論研究后作出獎勵決定。

            第十七條 獎勵資金的申領發放:

            (一)對符合獎勵條件的舉報人,醫療保障部門應及時主動通知舉報人申領獎勵資金。

            (二)舉報人接到領獎通知后60日內,憑本人有效證件到醫療保障部門進行申領;逾期未申領的,視為放棄領獎權利。舉報人無法現場申領獎金的,可說明情況并提供本人身份證明、銀行賬號,由醫療保障部門通過銀行匯至舉報人指定的賬戶。

            (三)兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的,按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象。舉報順序以醫療保障部門受理舉報的登記時間為準。聯名舉報的,按一個舉報人獎勵額度進行獎勵,獎金由舉報人協商分配。

            醫療保障部門應使用便捷的兌付渠道,便于舉報人領取舉報資金。

            第十八條 舉報獎勵資金的支付,按照國庫集中支付制度有關規定執行。

            醫療保障部門支付舉報資金前,應當嚴格審核,確認舉報人身份,防止騙取冒領。

            第十九條 獎金發放后,應保存好相關轉賬憑證等材料,做好材料歸檔等工作。

            第二十條  本細則由市醫療保障局、市財政局負責解釋,自印發之日起執行。

                第二十一條 原淮北市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則不再執行。

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